南阳;医疗和生育合并后,生育待遇如何报销?

  • 发布日期:2021-02-01
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  • 作者:田芳敏
  • 生育保险待遇包括《中华人民共和国社会保险法》规定的生育医疗费用和生育津贴,所需资金从职工基本医疗保险基金生育待遇支出项目中支付。合并实施后,2020年1月1日起符合人口与计划生育有关规定生育或者终止妊娠的生育保险待遇按以下标准执行:

    1.生育医疗费用。女职工符合人口与计划生育有关规定因生育、门诊产前检查、计划生育手术所发生的医疗费按限额结算,低于支付限额的,按实际发生的费用支付。职工基本医疗保险基金支付标准为:

    (一)产前检查(围产保健)支付限额:300元/例;

    (二)自然分娩支付限额:一级医院800元/例,二级医院1000元/例,三级医院1200元/例;

    (三)助娩产支付限额:一级医院1000元/例,二级医院1200元/例,三级医院1400元/例;

    (四)剖宫产支付限额:一级医院2000元/例,二级医院2500元/例,三级医院2800元/例;

    (五)剖宫产伴子宫肌瘤切除术、子宫切除术、阑尾切除术支付限额:一级医院2400元/例,二级医院3000元/例,三级医院3300元/例;

    (六)剖宫产伴卵巢囊肿切除术、输卵管结扎术等手术支付限额:一级医院2100元/例,二级医院2600元/例,三级医院3000元/例;

    多胞胎每多生育一个婴儿在上述支付限额基础上加发100元。

    以上几种分娩方式的支付限额均含分娩当次住院时发生的生育并发症和产后访视费用。

    (七)放置、取出宫腔节育器支付限额:60元/例;

    (八)输精(卵)管结扎术支付限额:300元/例;

    (九)输精(卵)管复通术支付限额:1200元/例;

    (十)妊娠不满16周人工流产支付限额:160元/例;

    (十一)妊娠满16周不满28周住院人工流产、引产支付限额:500元/例;

    (十二)妊娠满28周(含28周)以上引产支付限额:600元/例;

    2.产假期间发生的生育并发症。生育后产假期内发生的生育并发症符合基本医疗保险规定的医疗费用,按基本医疗保险规定审核,列入职工基本医疗保险统筹基金生育保险待遇支出项目。

    产假期满后需继续治疗的并发症费用,按照我市职工基本医疗保险有关规定办理。

    3.生育补助金。男职工配偶未就业且符合国家和省计划生育规定生育的,享受一次性生育补助金。生育补助金标准为女职工生育医疗费限额标准的50%。男职工配偶已参加城乡居民基本医疗保险的不重复享受生育补助金。

    4.生育津贴。符合人口与计划生育有关规定的参保女职工,根据《南阳市人民政府关于印发南阳市职工生育保险实施办法的通知》(宛政〔2009〕86号)、《关于印发《南阳市职工生育保险实施细则》的通知》(宛劳社医疗〔2010〕1号)和《南阳市人力资源和社会保障局南阳市财政局关于转发豫人社〔2015〕165号》等规定,生育或者终止妊娠在下列法定产假期间由领取工资改为享受生育津贴。

    (1)妊娠满28周以上生产或引产的,享受98天的生育津贴;符合河南省《人口与计划生育条例》规定生育子女的,增加90天的生育津贴;难产(含剖宫产)的,增加15天的生育津贴;多胞胎生育的,每多生育1个婴儿,增加15天的生育津贴;

    (2)妊娠未满16周流产的,享受15天的生育津贴;

    (3)妊娠满16周流产的,享受42天的生育津贴。

    生育津贴日标准按照女职工所在用人单位上年度职工月平均工资除以30计发。

    合并后,用人单位参加基本医疗保险后未按时缴纳基本医疗保险费的,在欠费期间职工享受生育待遇的有关费用由该用人单位支付;用人单位欠费3个月内按照有关规定补足全部欠缴的基本医疗保险费后,基本医疗保险基金予以补支。

    对新参保单位(职工),设置一年的生育津贴等待期,等待期内基本医疗保险基金仅支付符合本办法规定的女职工因生育和实施计划生育手术所发生的医疗费。

    对连续中断缴费在3个月以上的单位、从欠费单位调入未欠费单位的参保职工,应按有关规定补足全部欠缴的基本医疗保险费,并设置一年的生育津贴等待期,等待期内基本医疗保险基金仅支付符合本办法规定的女职工因生育和实施计划生育手术所发生的医疗费。

    国家机关和其他由财政负担工资的用人单位的女职工生育、终止妊娠,不享受生育津贴,产假期间的工资由用人单位照发。退休女职工符合国家政策生育的,享受生育医疗待遇,不享受生育津贴。

    5.待遇支付。合并实施后,参保职工在生育定点医疗机构发生的合规生育医疗费用逐步实行即时结算,职工只需支付个人负担部分费用。职工在外地医疗机构发生的生育或计划生育等医疗费用,由单位或本人凭相关资料到经办机构办理生育待遇结算手续,经办机构按规定结付给付单位或本人。职工分娩、引产或流产的,应当在法定产假结束后按规定持相关材料到经办机构办理待遇申报。





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