洛阳市人力资源和社会保障局

关于洛阳市基本医疗保险定点医疗机构2014

年度服务质量考核情况的通报

市社会保险事业管理局，各相关基本医疗保险定点医疗机构:

根据《洛阳市人力资源和社会保障局关于对洛阳市基本医疗保险定点医疗机构2014年度服务质量考核暨2015年第三季度专项监督检查工作的通知》（洛人社医疗〔2015〕10号）文件精神，我局会同相关单位组织对全市有住院业务的定点医疗机构进行了服务质量考核，现将考核情况暨处理决定通报如下：

一、基本情况

此次考核采取自查自纠与抽查相结合的方式进行，考核实行百分制，将现场考核与日常监督检查、病历审核、参保缴费情况、年度数据统计等结果结合后的最终成绩作为年度考核结果。全市共成立了四个考核组，对由市本级管理并开展住院业务的95家定点医疗机构进行了为期两周的考核。在坚持去年好的做法的基础上，今年首次从部分县（市、区）社保中心抽调专业人员参与此次年度考核工作，增强了考核力量；同时，各考核组在考核期间统一尺度、统一标准，以期尽可能保证年度考核结果的科学合理、公平公正。

从考核情况看，多数定点医疗机构能够认真贯彻执行医疗保险政策，医保组织机构健全，医疗保险基础管理工作扎实；《医疗保险服务协议》得到较好落实，各项规章制度和管理措施完善，为参保人员提供了较好的就医环境和医疗服务，服务质量水平普遍有了新的提高；能够认真执行“三个医保目录”，用药、诊疗基本合理，自费费用控制较好；医患关系融洽，在院患者满意度较高。特别需要提出的是，在今年的年度考核中，涌现了一批无论在就医管理、医疗保险服务质量管理、医疗保险基础管理等各个方面均做得较好的医疗机构，如河南科技大学第一附属医院、洛阳市中心医院、河南科技大学第二附属医院、洛阳市妇女儿童医疗保健中心等，其严格落实我市各项基本医疗保险政策，高度重视并不断创新基本医疗保险管理工作，为全市基本医疗保险管理工作树立了标杆。

二、存在问题

1.部分医院对入院标准把握不严，甚至诱导完全可以在门诊完成治疗的病人住院治疗，以致出现挂床住院现象。

2.少数医院采取免费体检、减免起付标准或个人负担等方式，吸引参保人员到医院就医，通过夸大参保人员病情，欺骗其住院治疗。

3.部分医院用药、检查项目不规范。辅助用药、预防性抗生素使用不合理，门诊处方用药超标现象时有发生；医嘱记录与检查单、费用清单不对应；多记费用现象时有发生，如诊疗费、护理费等多记次数。

4.部分医院病历记录不完整，病程记录不规范；存在扩大检查、过度治疗及重复用药等问题。

5.少数医院就医环境较差，设施陈旧，医疗保险政策宣传培训不系统，宣传板面少，政策更新不及时，虽建立了一些规章制度，但具体落实较少。

6.部分医院医保政策培训学习不够，医保知识测试成绩较差，存在重业务学习，轻医保政策学习的现象；医院内部管理制度不规范，医保部门深入病房检查不够，不能及时掌握本单位医保在院病人基本情况。

7.多数单位总结写的不认真，不全面，没有基本的数据、比对、分析等，部分单位仅仅是将去年的年度总结更改了日期，有的单位甚至没有总结，无法体现医保工作开展情况。

以上违规行为在定点医疗服务机构和参保人员中产生较大负面影响，损害了参保人员的权益，造成社会保险基金损失，扰乱了我市医疗保险定点管理工作秩序。

三、考核结果

依据《关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知》（劳社部发〔1999〕14号）、《洛阳市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务质量考核暂行办法》（洛市劳〔2000〕52号）、《洛阳市人力资源和社会保障局关于对洛阳市基本医疗保险定点医疗机构2014年度服务质量考核暨2015年第三季度专项监督检查工作的通知》（洛人社医疗〔2015〕10号）规定，经研究决定：

1.对综合考评得分在90分以上的河南科技大学第一附属医院、洛阳市中心医院、洛阳市妇女儿童医疗保健中心、河南科技大学第二附属医院、洛阳市按摩医院、洛阳市口腔医院、洛阳市第一中医院、中国人民解放军五二二医院、河南科技大学第一附属医院新区医院、洛阳新区人民医院、长安路社区卫生服务中心等11家医疗机构予以通报表扬。市社会保险事业管理局返还其全部质量保证金。

2.对综合考评得分在80至89分的中国人民解放军一五Ο中心医院、河南省洛阳荣康医院、洛阳市第一人民医院等43家医疗机构由市社会保险事业管理局返还其全部质量保证金。

3.对综合考评得分在70至79分的洛阳寅生工贸公司医院、洛阳博爱眼科医院、偃师市李村镇卫生院、河南省地矿局第一地质调查队职工医院、洛阳市洛硅医院、洛阳市直属机关第二门诊部、洛阳华山医院、洛阳中和医院、洛阳北方企业集团有限公司职工医院、洛阳电力医院、洛阳市瀍河回族区妇幼保健中心、河南省安装集团有限责任公司职工医院、洛阳巨龙通信设备集团有限公司职工医院、洛阳气管炎医院、洛阳九都医院、洛阳市第九人民医院、洛阳市交通医院（东院）、洛阳市交通医院、大唐洛阳首阳山发电厂职工医院、洛阳乳腺病医院、洛阳市第一人民医院洛龙区医院、洛阳市第十人民医院、河南六建建筑集团有限公司职工医院、河南省针灸推拿学校附属医院等24家医疗机构，由市社会保险事业管理局返还其80%质量保证金，其余20%质量保证金并入基本医疗保险基金。在日常检查中已扣款的冲抵本次所扣质量保证金。

4.对综合考评得分在60至69分的洛阳市第二商业医院、洛阳香山中医院、洛阳惠仁医院、洛阳金盾医院、洛阳中隧医院、洛阳交通运输集团有限公司职工医院、洛阳石化医院、洛阳平民医院、洛阳华夏医院、洛阳不孕不育症医院、中国空空导弹研究院Ο一四医院、洛阳脑病医院、洛阳市第十一人民医院、中国建筑第二工程局第二公司职工医院等14家医疗机构，由市社会保险事业管理局返还其50%质量保证金，其余50%质量保证金并入基本医疗保险基金。在日常检查中已扣款的冲抵本次所扣质量保证金。

5.对综合考评得分在60分以下的洛阳城建集团有限公司职工医院，由市社会保险事业管理局扣除其全部质量保证金，并入基本医疗保险基金，在日常检查中已扣款的冲抵本次所扣质量保证金，同时对该医院进行通报批评，责令限期整改。

6.洛阳市第八人民医院、洛阳济仁肾病医院等2家定点医疗机构暂不公布考核结果,另行通知。

7.对其他医疗机构，由市社会保险事业管理局返还其全部质量保证金。

四、下步工作要求

为保证我市基本医疗保险制度正常运行和健康发展，提高定点医疗机构医保管理工作的规范化、制度化、科学化水平，提出以下工作要求：

1.各单位要继续加大对骗保入刑的宣传，认真学习《人力资源和社会保障部关于进一步加强基本医疗服务监管的意见》（人社部发〔2014〕54号）、《洛阳市定点医疗结构医保医师管理办法（暂行）》（洛人社医疗〔2015〕4号）等文件，以全市开展的“三项基金”专项整治工作为契机，切实加强医保管理，坚决遏制违规套取骗取医保基金的行为，使我市的医保管理工作不断提升。

2.要继续加大对医保政策、《服务协议》的学习和执行力度，让每一位医务工作者都熟悉和掌握医保政策，自觉执行《服务协议》的规定，创造良好的医保工作氛围。

3.各单位要根据年度考核情况认真进行总结，尤其是综合考核低于80分的定点医疗机构，要认真分析存在的不足，针对考核组现场反馈的问题及日常管理中存在的不足，制定切实有效的整改措施，并狠抓落实，使本单位的医保管理水平取得质的提高。

4.要进一步加强医德、医风教育，从严控制出入院标准，如实告知患者病情，规范医疗服务收费行为，提高医疗服务质量，切实做到因病施治，合理检查、合理治疗、合理用药，坚决杜绝各种违规行为的发生。

5.要不断完善年度考核、日常监管方式方法，使结果更加客观、全面。年度考核，要更加突出对日常监督检查、费用审核结果的运用；费用结算，要更加重视各项指标的综合分析，如住院人次的增长与重复住院率、次均住院费用之间的内在联系；日常监督管理，要不断向纵深延伸，认真落实医保医师管理制度，提高医务人员执行医保政策规定的自觉性和主动性。

6.社会保险经办机构要加大日常监督检查力度。定期组织病历集中审核，对检查中发现的违规问题，要责令限期整改，并跟踪落实。对整改不到位的医保定点单位，要暂停其医保结算业务；对严重违规的医保定点单位，由社会保险行政部门取消其定点资格。

7.建立沟通协调工作机制。定期分层次召开由定点医疗机构、保险公司等有关方面参加的工作会议，通报情况、听取建议、改进工作。

今后，各定点医疗机构要严格执行医疗保险政策，认真履行医疗保险服务协议，努力提高医保工作管理水平，牢固树立规范行医、文明行医理念，管好用好广大人民群众的救命钱，坚决杜绝违规违法行为发生,推动我市医疗保险工作再上新台阶。

2015年8月6日