鹤壁市基本医疗保险和生育保险市级统筹实施方案
为提高基本医疗保险（含职工大病救助医疗补充保险）和生育保险统筹层次，完善基本医疗保险基金（以下简称基金）统筹制度，更好发挥基金互助共济功能，根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）和《河南省人民政府办公厅关于全面做实基本医疗保险和生育保险市级统筹的意见》（豫政办〔2020〕31号）等文件精神，结合我市实际，制定本方案。
一、工作目标
以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持以人民为中心的发展思想，深入践行新发展理念，以增强制度公平性和基金抗风险能力为重点，以基本政策、待遇标准、基金管理、经办管理、定点管理、信息系统“六统一”为主要内容，从2021年6月1日起实施基本医疗保险和生育保险市级统筹。
二、基本原则
（一）坚持政府主导。基本医疗保险和生育保险市级统筹工作由市、县区两级政府主导推进，市、县区分别按管理权限落实参保登记、基金征缴、城乡居民基本医疗保险财政补助资金和医疗救助资金筹集、业务经办、基金监管等责任，确保基金平稳运行。
（二）切实维护公平。统筹考虑各县区间的政策差异，稳慎调整并统一待遇标准，加强政策衔接，确保参保人员待遇水平总体不降低，增强制度的公平性和协调性。
（三）强化风险共济。按照基金统一收支、经办分级负责、缺口合理分担原则，建立权利与义务相对应、激励与约束相结合的市、县区政府责任分担机制，增强基金互助共济作用，提高基金整体抗风险能力。
三、重点任务
（一）统一基本政策。全市执行统一的基本医疗保险和生育保险参保范围、缴费基数、缴费比例、缴费年限、个人账户划入办法以及城乡居民基本医疗保险财政补助和个人缴费标准等政策，确保参保人员依法缴费、公平享受相应保险待遇。
（二）统一待遇标准。落实医保待遇清单制度，执行统一的基本医疗保险药品、诊疗项目和医疗服务设施目录及支付政策，统一的普通门诊、门诊慢性病、重特大疾病、住院医疗、大额医疗费补充保险等待遇及支付标准，统一的生育保险待遇及支付标准。
（三）统一基金管理。基金实行市级统收统支和市级财政专户管理，按照险种分别建账、分账核算、分别计息、专款专用，不得相互挤占和调剂。
1．市级统收统支。全市当期基金收入由征缴部门按规定划至市级国库后再划转至市级财政专户，全市基金支出由市级医保经办机构统一核定用款计划，市级财政专户统一拨付。基金市级统收统支缴拨办法由市财政局、医疗保障局、税务局另行制定。
2．基金预决算管理。全市按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，由市级医保经办机构会同市税务局统一编制基金年度预算草案，经市医疗保障局、财政局审核，按法定程序批准后，下达市本级、各县区年度收支计划。预算年度终了，按规定编制基金决算。建立健全预决算管理体制，实行全程预决算监督。
3．建立市级风险储备金制度。按不高于当年统筹基金收入（城乡居民基本医疗保险总收入扣除大病保险筹资总额后）的10%提取建立风险储备金，提取比例可根据基金运行情况，由市财政局、医疗保障局适时调整，市级风险储备金按照市、县区提取额度单独核算、统筹管理。
（四）统一经办管理。加强医保公共服务标准化、规范化建设，全市执行统一的基本医疗保险和生育保险业务经办工作流程和服务规范，推进医保一站式服务、一窗口办理、一单制结算，促进医保公共服务均等可及。
（五）统一定点管理。全市执行统一的定点医药机构协议管理办法，对申请纳入协议管理范围的医药机构执行统一的准入条件、评估规则和工作流程，统一的协议文本和考核办法。加强定点医药机构医保协议签订管理和协议执行监管，定期组织开展协议履行情况监督检查。
（六）统一信息系统。按照全省医疗保障信息化建设安排部署，构建全市统一、高效、兼容、便捷、安全的医保信息系统，实现数据向上集中、服务向下延伸，以满足基金统收统支管理要求。执行全省统一的政务数据编码标准，建立信息共享机制，满足工作需求。
四、保障措施
（一）明确分级管理责任。按照分级负责原则，市、县区政府分别负责本行政区域内医疗保障工作。市级负责统筹做好全市医疗保障管理和监督以及市本级基本医疗保险经办工作。县级负责本区域内基本医疗保险参保登记、基金征缴、待遇保障、基金监管、医药服务、医药价格和招标采购、业务经办、风险防控等工作。
（二）妥善处理历史遗留问题。实施市级统筹前，市审计部门对市本级、各县区基金运行情况进行全面审计和清算，查实相关历史遗留问题，盘清结余账目。经清算后，各县区累计结余基金统一归集上解至市级财政专户，计入各县区基金结余科目，可用于弥补市级统筹以后本县区基金收支缺口。市级统筹前形成的债权、债务和基金缺口，由同级政府自行解决。
（三）建立基金分担机制。实行基金统收统支后，一个预算年度内，市本级、各县区如当年基金收支相抵出现缺口，凡完成市级下达的年度收支计划和参保登记、基金征缴等目标任务的，由各自的累计结余基金支付，不足支付时由市级风险储备金支付，支付后仍有缺口的由同级财政补足；未完成年度收支计划和目标任务的，由各自的累计结余基金支付，不足支付时由同级财政补足。
五、工作要求
（一）加强组织领导。成立鹤壁市基本医疗保险和生育保险市级统筹工作领导小组，负责组织、实施和协调全市市级统筹工作。各县区、各有关部门要提高政治站位，强化大局意识，压实工作责任，做到分工明确、配合密切，及时研究解决工作推进中遇到的问题，确保市级统筹工作顺利实施。在实施市级统筹的过程中，各县区不得自行调整基本医疗保险和生育保险政策。探索推进市、县区医保部门垂直管理。
（二）加强部门协同。医疗保障部门负责牵头组织推进基本医疗保险和生育保险市级统筹工作，及时出台有关基本政策、待遇保障、基金管理等方面的配套措施，会同相关部门加强基金监管、维护基金安全。财政部门负责基金预决算的审核、实施和监督管理，加强基金财政专户管理，调整财政补助资金拨付方式，及时足额安排财政补助资金，保障工作经费。税务部门负责依法履行征管职责，切实做好基本医疗保险费征收工作。审计部门负责依法对基金的征缴、管理和使用情况进行审核监督。政务服务大数据管理部门负责协助完成全市医疗保险网络和信息化建设。卫生健康部门负责加强医疗机构综合监管和分级诊疗体系建设，严格控制医疗费用不合理增长。市场监管部门负责药品流通监管、规范药品经营行为,组织指导药品价格监督检查工作。人力资源社会保障部门负责过渡期间全市职工医疗保险信息系统的运行、维护和对接工作。民政部门负责享受参保补贴的最低生活保障对象、特困供养人员身份认定工作。教育部门负责大中专院校学生的参保宣传工作，组织职业高中、中专学生参保登记。
（三）加强宣传引导。要加强正面宣传和舆论引导，充分发挥媒体作用，对市级统筹相关政策进行深入解读和服务宣传，及时回应社会关切。要充分调动各方支持配合推动市级统筹工作的积极性和主动性，凝聚社会共识，营造良好的社会舆论环境。
